Formulier samenwerking | Centrum Indicatie Stelling

Formulier samenwerking

Dit formulier gebruikt u als u nog geen samenwerkingsovereenkomst heeft met Centrum Indicatie Stelling. Omdat wij hechten aan zorgvuldige en transparante samenwerking zullen wij de opgegeven gegevens verifiëren. Na verificatie van de gegevens nemen wij contact met u op om uw vraag tot samenwerking te bespreken. Hieronder volgt een aantal vragen over uw organisatie.

Naam*
First Last
Adres*
Street Address City State / Province / Region ZIP / Postal Code
Telefoon*
E-mail*
Client gegevens voor de indicatie”
Naam*
First Last
Adres*
Street Address City State / Province / Region ZIP / Postal Code
Telefoon*
E-mail*
Geboortedatum
Date Format: MM slash DD slash YYYY
Naam zorgverzekeraar
Polisnummer
Type indicatie, (keuze veld nieuwe indicatie ZVW; herindicatie ZVW; PGB.*
Bestand uploaden

Naam Organisatie*
Naam*
First Last
Adres*
Street Address Address Line 2 City State / Province / Region ZIP / Postal Code
Telefoon*
E-mail*
KvK nummer*
Type organisatie zorg organisatie, keuze uit Gecontracteerd of ongecontracteerd Hoeveel indicaties heeft u per jaar nodig:*

Naam Organisatie*
Naam*
First Last
Adres*
Street Address Address Line 2 City State / Province / Region ZIP / Postal Code
Telefoon*
E-mail*
KvK nummer*
Omschrijf wat u nodig heeft:

Neem direct contact met ons op!

Het kan zijn dat u ondanks de informatie op deze website nog vragen heeft of dat u meer informatie wilt. Aarzel dan niet contact op te nemen met een medewerker van het CIS om nadere uitleg te vragen. Aan dat verzoek zal graag worden voldaan.

Telefoonnummer: 088 - 220 60 80

U kunt ook via het contactformulier direct een afspraak maken.

Contactformulier

Client gegevens voor de indicatie”