Formulier samenwerking zorgverzekeraar

Dit formulier gebruikt u als u nog geen samenwerkingsovereenkomst heeft met Centrum Indicatie Stelling. Omdat wij hechten aan zorgvuldige en transparante samenwerking zullen wij de opgegeven gegevens verifiëren. Na verificatie van de gegevens nemen wij contact met u op om uw vraag tot samenwerking te bespreken. Hieronder volgt een aantal vragen over uw organisatie.

Naam zorgverzekeraar*
Naam
KvK nummer*
Naam contactpersoon*
Voornaam Achternaam
Adres*
Adres Stad Postcode
Op welk telefoonnummer kunnen we u bereiken?*
E-mailadres*
E-mailadres invoeren E-mailadres bevestigen
Levert uw organisatie aan een specifieke doelgroep? Zo ja, welke?*
Privacy*
- Wanneer u dit formulier gebruikt, gaat u akkoord met de opslag en verwerking van uw gegevens door deze website. Privacyverklaring *
Comments
This field is for validation purposes and should be left unchanged.

Neem direct contact met ons op!

Het kan zijn dat u ondanks de informatie op deze website nog vragen heeft of dat u meer informatie wilt. Aarzel dan niet contact op te nemen met een medewerker van het CIS om nadere uitleg te vragen. Aan dat verzoek zal graag worden voldaan.

Telefoonnummer: 088 - 220 60 80

U kunt ook via het contactformulier direct een afspraak maken.

Contactformulier