Formulier samenwerking

Dit formulier gebruikt u als u nog geen samenwerkingsovereenkomst heeft met Centrum Indicatie Stelling. Omdat wij hechten aan zorgvuldige en transparante samenwerking zullen wij de opgegeven gegevens verifiëren. Na verificatie van de gegevens nemen wij contact met u op om uw vraag tot samenwerking te bespreken. Hieronder volgt een aantal vragen over uw organisatie.

Naam*
Voornaam Achternaam
Adres*
Adres Stad Provincie Postcode
Telefoon*
E-mail*
Client gegevens voor de indicatie”
Naam*
Voornaam Achternaam
Adres*
Adres Stad Provincie Postcode
Telefoon*
E-mail*
Geboortedatum
MM slash DD slash YYYY
Naam zorgverzekeraar
Polisnummer
Type indicatie, (keuze veld nieuwe indicatie ZVW; herindicatie ZVW; PGB.*
Bestand uploaden
Max. file size: 10 MB.

Naam Organisatie*
Naam*
Voornaam Achternaam
Adres*
Adres Stad Provincie Postcode
Telefoon*
E-mail*
KvK nummer*
Type organisatie zorg organisatie, keuze uit Gecontracteerd of ongecontracteerd Hoeveel indicaties heeft u per jaar nodig:*

Naam Organisatie*
Naam*
Voornaam Achternaam
Adres*
Adres Stad Provincie Postcode
Telefoon*
E-mail*
KvK nummer*
Omschrijf wat u nodig heeft:

Naam*
voornaam Achternaam
Adres*
Street Address Address Line 2 City State / Province / Region ZIP / Postal Code
Email*
Telefoon*

Neem direct contact met ons op!

Het kan zijn dat u ondanks de informatie op deze website nog vragen heeft of dat u meer informatie wilt. Aarzel dan niet contact op te nemen met een medewerker van het CIS om nadere uitleg te vragen. Aan dat verzoek zal graag worden voldaan.

Telefoonnummer: 088 - 220 60 80

U kunt ook via het contactformulier direct een afspraak maken.

Contactformulier

Client gegevens voor de indicatie”